<center> <table border="0" cellspacing="5" class="entoure" style="width:623px;"> <tr><th colspan="4" style="text-align:center;"></td></tr> <tr><td colspan="4"><strong>Monsieur</strong> <input name="titrelong" type="radio" value="1" style="border:none">       <strong>Madame</strong> <input name="titrelong" type="radio" value="0" style="border:none"></td></tr> <tr><td><span style="color:red">*</span><strong>Prénom :</strong> </td><td></td><td><span style="color:red">*</span><strong>Nom :</strong> </td><td></td></tr> <tr><td><strong>Entreprise :</strong> </td><td></td><td><strong>Poste :</strong> </td><td></td></tr> <tr><td><strong>Adresse :</strong> </td><td colspan="3"></td></tr> <tr><td><strong>Ville :</strong> </td><td></td><td><strong>Province :</strong> </td><td></td></tr> <tr><td><nobr><strong>Code Postal :</strong> </nobr></td><td></td><td><strong>Pays :</strong> </td><td></td></tr> <tr><td><strong>Téléphone</strong> : <br> <strong>Poste</strong> </td><td><br></td><td><strong>Télécopieur : </strong></td><td></td></tr> <tr><td><span style="color:red">*</span><strong>Courriel :</strong> </td><td colspan="3"></td></tr> <tr><td colspan="4" style="text-align:left;><strong>Secteur de travail à l'intérieur de votre organisation :</strong> </td></tr> <tr><td> </td></tr> </table> </center>